EORTC 生命質(zhì)量測定量表 QLQ-H&N35 (V1.0)【復制】【復制】
我們想了解有關您和您的健康的一些情況,請您親自回答下面所有問題,這里的答案并無“對”與“不對”之分,請選擇一個選項表明在過去的一星期內(nèi),您經(jīng)歷這些癥狀或問題的程度。您所提供的資料我們將會嚴格保密。
請輸入您的姓名
1.您有口腔疼痛嗎?
沒有
有點
相當
非常
2.您有下頜疼痛嗎?
沒有
有點
相當
非常
3.您有口腔劇痛(潰瘍)嗎?
沒有
有點
相當
非常
4.您有咽喉疼痛嗎?
沒有
有點
相當
非常
5.您喝飲料有困難嗎?
沒有
有點
相當
非常
6.您吞咽半流質(zhì)食物有困難嗎?
沒有
有點
相當
非常
7.您吞咽固體食物有困難嗎?
沒有
有點
相當
非常
8.您吞咽時有哽阻嗎?
沒有
有點
相當
非常
9.您的牙齒有毛病嗎?
沒有
有點
相當
非常
10.您張大嘴時有困難嗎?
沒有
有點
相當
非常
11.您有口干嗎?
沒有
有點
相當
非常
12.您有唾液粘稠嗎?
沒有
有點
相當
非常
13.您的嗅覺有問題嗎?
沒有
有點
相當
非常
14.您的味覺有問題嗎?
沒有
有點
相當
非常
15.您有咳嗽嗎?
沒有
有點
相當
非常
16.您有聲音嘶啞嗎?
沒有
有點
相當
非常
17.您感到生病了嗎?
沒有
有點
相當
非常
18.您的外貌使你煩惱嗎?
沒有
有點
相當
非常
19.您吃東西有困難嗎?
沒有
有點
相當
非常
20.在家人面前吃飯您有難堪嗎?
沒有
有點
相當
非常
21.在其他人面前吃飯您有難堪嗎?
沒有
有點
相當
非常
22.您難以享受吃飯的樂趣嗎?
沒有
有點
相當
非常
23.您與別人交談有困難嗎?
沒有
有點
相當
非常
24.您與別人進行電話交談有困難嗎?
沒有
有點
相當
非常
25.您與家人的社會交往有困難嗎?
沒有
有點
相當
非常
26.您與朋友的社會交往有困難嗎?
沒有
有點
相當
非常
27.您在公共場所露面有難堪嗎?
沒有
有點
相當
非常
28.您與家人、朋友的身體接觸有難堪嗎?
沒有
有點
相當
非常
29.您覺得性欲減弱了嗎?
沒有
有點
相當
非常
30.您覺得性生活的樂趣減少了嗎?
沒有
有點
相當
非常
31.您用過止痛藥嗎?
否
是
32.您服用過營養(yǎng)補品(不包括維生素)嗎?
否
是
33.您使用過鼻飼管嗎?
否
是
34.您體重減輕了嗎?
否
是
35.您體重增加了嗎?
否
是
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