中藥依從性調(diào)查表

1. 您的姓名：

2. 您是否遵守用藥劑量

嚴(yán)格控制用藥劑量偶爾用藥劑量不一致經(jīng)常減少劑量服藥根本不按劑量要求服藥

3. 您是否按照時間間隔規(guī)律服藥

按照時間間隔要求用藥偶爾沒按照時間間隔用藥經(jīng)常沒按照時間間隔用藥從不按時間間隔用藥

4. 您是否知道怎樣服用中藥

知道并主動與醫(yī)護(hù)溝通部分了解，偶爾會主動溝通不太清楚，遇到問題會與醫(yī)護(hù)溝通不知道，也不主動尋求指導(dǎo)

5. 您是否知道服藥禁忌并嚴(yán)格遵守

知道并嚴(yán)格遵守知道，偶爾遵守經(jīng)常不遵守不知道，也不遵守

6. 您對中藥治療療程持如何態(tài)度

完全信任，堅持按照醫(yī)囑用藥有所懷疑，但會按醫(yī)囑用藥懷疑治療有效性更改用藥方案完全不相信中藥治療拒絕用藥

7. 您是否知道中藥服藥次數(shù)

知道并按照次數(shù)服用偶爾會漏服經(jīng)常漏服不知道，也不遵守服藥次數(shù)

8. 您是否按時復(fù)診

嚴(yán)格按時復(fù)診偶爾未按時復(fù)診經(jīng)常未按時復(fù)診從不按時復(fù)診

9. 您是否知道怎樣保存中藥

知道并按規(guī)定保存偶爾未按規(guī)定保存經(jīng)常未按規(guī)定保存不知道夜不按規(guī)定保存

10. 您對藥物不良反應(yīng)的態(tài)度是

重視不良反應(yīng)并向醫(yī)生報告了解不良反應(yīng)但選擇自行處理不關(guān)心不良反應(yīng)也不會報告完全忽視藥物不良反應(yīng)

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