睡眠質(zhì)量調(diào)查問卷

尊敬的參與者：

您好！非常感謝您抽出寶貴的時間參與本次睡眠質(zhì)量調(diào)查。睡眠對我們的身心健康至關(guān)重要，本次調(diào)查旨在全面了解您的睡眠情況，以便為相關(guān)研究和改善睡眠提供參考依據(jù)。本問卷實行匿名制，所有數(shù)據(jù)只用于統(tǒng)計分析，請您放心填寫。調(diào)查內(nèi)容分為一般資料、睡眠時型、睡眠質(zhì)量以及失眠狀況四個部分。請逐題作答，不要遺漏；獨立作答，不要與他人討論；答案沒有對錯，根據(jù)你的實際情況回答，無需過多考慮；本調(diào)查為匿名調(diào)查，信息嚴(yán)格保密，請不要有任何顧慮。再次感謝您的支持與配合！祝您生活愉快，睡眠健康！

第一部分一般資料

編號

1. 您的性別？

男女

2.您的年齡？

3. 您的民族？

漢族少數(shù)民族

4. 您的家庭居住地？

農(nóng)村城鎮(zhèn)

5. 您是否是獨生子女？

是否

6. 您是否抽煙？

是否

7. 您是否飲酒？

是否

第二部分睡眠時型

1.如果你能夠完全自由地計劃白天的時間，你希望大約在什么時間起床？

早上5點至6點半早上6點半至7點45分早上7點45分至9點45分早上9點45分至11點早上11點至正午12點

2.清晨起床后的半小時內(nèi)，你的感覺如何？

非常疲倦稍微疲倦一般清醒非常清醒

3.在夜晚你大約到什么時候會感到疲倦，而且需要睡覺？

晚上8點至9點晚上9點至10點15分晚上10點15分至12點45分凌晨12點45分至2點凌晨2點至3點

4.一天之中以下哪個時段是你的最佳時間？

凌晨5點至早上8點早上8點至10點早上10點至下午5點下午5點至晚上10點晚上10點至凌晨5點

5.人可以分為“清晨”型和“夜晚”型，你認(rèn)為自己屬于哪一類型？

絕對“清晨”型“清晨”型多過“夜晚”型“夜晚”型多過“清晨”型絕對“夜晚”型

第三部分睡眠質(zhì)量

1.最近1個月，晚上上床睡覺通常____點鐘?

2.近1個月，從上床到入睡通常需要____分鐘?

≤15分鐘16-30分鐘31-60分鐘≥60分鐘

3.近1個月，通常早上____點起床?

4.近1個月，每夜通常實際睡眠_(dá)____小時（不等于臥床時間）?

5.近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：

無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周

a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）

b.夜間易醒或早醒

c.夜間去廁所

d.呼吸不暢

e.咳嗽或鼾聲高

f.感覺冷

g.感覺熱

h. 做惡夢

i. 疼痛不適

j. 其它影響睡眠的事情

6.近1個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量如何？

很好較好較差很差

7.近1個月，您用藥物催眠的情況？

無＜1次/周1-2次/周≥3次/周

8.近1個月，您常感到困倦嗎？

無＜1次/周1-2次/周≥3次/周

9.近1個月，您做事情的精力不足嗎？

沒有偶爾有有時有經(jīng)常有

第四部分失眠情況

請選擇最符合您最近 2周睡眠情況的選項

無
輕度
中度
重度
極重度

1.入睡困難

2.睡眠維持困難

3.早醒

4.你認(rèn)為你的失眠在很大程度上影響了你的日常功能

5.你的失眠問題影響了你的生活質(zhì)量，你覺得在別人眼中你的失眠情況如何？

6．你對目前的睡眠問題的擔(dān)心／痛苦程度如何？

7．對你目前的睡眠模式滿意／不滿意程度如何？

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