肺癌患者術(shù)后疼痛、睡眠現(xiàn)狀調(diào)查表

1. 您本次住院進(jìn)行手術(shù)的日期是？
2. 您的姓名：
3. 您的性別：
4. 您的年齡段：
5. 您的婚姻狀況：
6. 您長期居住于:
7. 您有無嗜好？
8. 您是否有既往史？
9. 您有的既往史是？其他請具體填出
10. 您的入院診斷是？
11. 您本次入院所行的手術(shù)名稱為：
12. 您本次住院進(jìn)行手術(shù)的時間為：
13. 本次術(shù)后您是否出現(xiàn)了并發(fā)癥？出現(xiàn)請具體填出
14. 請您用0-10分?jǐn)?shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級，0為沒有疼痛感，10為最劇烈疼痛感。4分以下不影響睡眠，7分以上代表此時疼痛會導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒。
15.

請您根據(jù)本次術(shù)后疼痛時的情緒體驗(yàn)，對下面的條目分別進(jìn)行選擇：

  • 從來沒有
  • 偶爾
  • 適度的
  • 很多時候
  • 總是如此
1）我總是為疼痛會不會停止而憂心忡忡。
2）我感覺自己撐不下去了。
3）我感覺太難熬了，心想永遠(yuǎn)都不會好轉(zhuǎn)了。
4）我感到它比我更強(qiáng)大，這太可怕了。
5）我想自己再也受不了這種痛苦了。
6）我害怕疼痛會變本加厲。
7）我不停地回想另一些痛苦的經(jīng)歷。
8）我焦慮地等待疼痛消失。
9）我無法從疼痛上分散注意力，
10）我忍不住的想: 這可真是疼啊!
11）我忍不住的想: 讓疼痛趕快徹底消失吧!
12）我沒有任何辦法減輕痛楚。
13）我懷疑這下自己要出大問題了。
16. 過去一個月您通常上床睡覺的時間是？
17.

過去一個月您晚上通常要多長時間（分鐘）才能入睡？

18. 過去一個月您每天早上通常什么時候起床？
19.

過去一個月您每晚實(shí)際睡眠的時間有多少？

20.

近1個月，您有沒有因下列情況影響睡眠而煩惱？請對下列問題請選擇一個最適合您的答案：

  • 無
  • <1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
  • 其他
1）入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
2）夜間易醒或早醒
3）夜間去廁所
4）呼吸不暢
5）咳嗽或鼾聲高
6）感覺冷
7）感覺熱
8）做噩夢
9）疼痛不適
10）其他影響睡眠的事情，如果有請選擇其他并具體說明。
21.

近1個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量：

22.

近1個月，您用催眠藥物的情況：

23.

近1個月，您感到困倦嗎？

24.

近1個月，您感到做事的精力不足嗎？

25. 請您根據(jù)您術(shù)后實(shí)際情況用0～10分，來回答下面條目：0分代表完全不符合，10分代表非常符合。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
我需要8小時的睡眠才能感覺白天精力恢復(fù)，工作正常。
當(dāng)我晚上沒獲得充足的睡眠，我需要通過第二天打盹或晚上睡更長時間來補(bǔ)足。
我知道長期失眠會對我的健康產(chǎn)生更嚴(yán)重的影響。
我擔(dān)心我會失去對自己睡眠的控制力。
如果晚上沒睡好，我知道會妨礙我日間的活動。
為了在白天精力集中，我認(rèn)為與其晚上睡不好，不如服用促睡眠藥物。
當(dāng)我在日間容易沮喪，焦慮和易怒，通常因?yàn)槲仪耙惶焱砩蠜]有睡好。
當(dāng)我晚上睡不好，我知道會影響我一整周的睡眠時間表。
如果沒有充足適當(dāng)?shù)乃撸业诙鞜o法正常工作學(xué)習(xí)。
我從來無法預(yù)測我是否能有一個好睡眠
我無法應(yīng)付被干擾的睡眠帶來的負(fù)面影響。
當(dāng)我白天感到疲勞，沒有力氣或狀態(tài)不好，通常因?yàn)槲仪疤焱砩蠜]有睡好。
我認(rèn)為失眠本質(zhì)上是體內(nèi)化學(xué)環(huán)境失調(diào)造成的。
我覺得失眠正破壞我享受生活的能力并妨礙我做自己想做的事。
藥物治療很可能是結(jié)局失眠的唯一方法。
在睡眠不好后我會逃避或放棄社會和家庭責(zé)任。
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