改良式牙科焦慮量表(modified dental anxiety scale， MDAS)

1. 性別

①男②女

2. 年齡:49

3. 是否有系統(tǒng)性疾病(高血壓、心臟病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等)

①是②否

4. 讓您感到牙科焦慮的原因

①害怕疼痛②擔心渦輪機磨牙齒有不可復性損傷③擔心醫(yī)生技術，無法達到預期效果④害怕打麻藥⑤擔心口腔器械消毒不過關引起感染⑥擔心治療費用過高⑦害怕陌生環(huán)境和人⑧曾經(jīng)有過不愉快的就診經(jīng)歷⑨其他：

5. 是否有牙科治療史

①是②否

6. 當您感到焦慮時您傾向于采取下列哪種方式

①了解事情過程②他人語言安撫③分散注意力④聽音樂⑤待在一個舒適的環(huán)境里⑥其他:

7. 如果你明天要去牙醫(yī)那里進行檢查，此刻你會有什么感覺?

①覺得理所當然，將是一次愉快的經(jīng)歷②沒當回事③有點擔心④有點害怕，因為看牙會很痛，又不舒服⑤非常害怕，不知道牙醫(yī)又要對我進行什么處理

8. 如果你在牙科診所的候診室里候診時看到下一個就輪到你了，你會有下列哪種感覺?

①放松②有點擔心③緊張④害怕⑤嚇得直出汗或覺得全身不舒服

9. 當你躺在牙椅上，看見牙醫(yī)正在準備著牙鉆等治療器械給你鉆牙時，你會有下列哪種反應?

①放松②有點擔心③緊張④害怕⑤嚇得直出汗或覺得全身不舒服

10. 如果你正躺在牙椅上等待醫(yī)生診治，看見醫(yī)生取出給你洗牙的儀器時，你會有下列哪種感覺?

①放松②有點擔心③緊張④害怕⑤嚇得直出汗或覺得全身不舒服

11. 想象您坐在牙科治療椅上。當牙醫(yī)正準備口腔注射麻藥.把注射器放在口腔里時，你會有下列哪種感覺?

①放松②有點擔心③緊張④害怕⑤嚇得直出汗或覺得全身不舒服

12. 、當你完成本次診療后，得知需要復診時，你會有下列哪種感覺?

①放松②有點擔心③緊張④害怕⑤嚇得直出汗或覺得全身不舒服

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改良式牙科焦慮量表(modified dental anxiety scale， MDAS)