老年人群陪診服務(wù)意愿調(diào)查問卷[復(fù)制]
1.?您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡:
A. 60 - 69 歲
B. 70 - 79 歲
C. 80 - 90 歲
D.90以上
3.?您來自:
A. 城鎮(zhèn)
B. 農(nóng)村
4.?您的文化程度:
A. 小學(xué)及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專
E. 本科及以上
5.?您的居住情況:
A. 獨居
B. 與愛人一起
C. 與子女、子孫一起
D. 與愛人孩子一起
E. 居住在養(yǎng)老院等養(yǎng)老機構(gòu)
6. 您的家庭年收入水平:
A. 2萬元以下
B. 2萬~＜6萬元
C. 6萬~＜15萬元
D. 15萬~＜30萬元
7.?您目前的健康狀況如何:
A. 非常好，很少生病
B. 較好，偶爾有一些小毛病
C. 一般，患有一些慢性疾病
D. 較差，患有多種慢性疾病且身體機能受限
8. 您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）:
A. 高血壓
B. 糖尿病
C. 心臟病
D. 呼吸系統(tǒng)疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）
E. 關(guān)節(jié)炎或其他骨骼疾病
F. 腦血管疾病（如出血、中風(fēng)后遺癥等）
G. 其他
9.?您前往醫(yī)院就診的頻率:
A. 每周一次
B. 每月一次
C. 每半年一次
D. 情況不定
10. 是否可以獨自完成就診:
A 完全可以
B 基本可以
C 基本可以但有時需要幫助
D 不可以，需要有人幫助
11. 您在就醫(yī)過程中遇到的過以下困難嗎（可多選）:
A. 掛號困難，種類繁多
B. 候診時間長
C. 看病流程復(fù)雜，找不到科室，不清楚該去哪里做檢查、繳費等
D. 行動不便，在醫(yī)院內(nèi)行走困難
E. 無人陪伴，心理上感到不安
F. 與醫(yī)生溝通不暢，難以理解醫(yī)囑
G. 無困難
12.?您之前是否聽過、了解“陪診師”或“陪診服務(wù)”:
A. 十分了解
B. 聽說過但不了解
C 從未聽說過
13. 您是通過哪些途徑了解到陪診服務(wù)的（可多選）:
A. 電視、廣播、報紙等媒體
B. 醫(yī)院宣傳
C. 社區(qū)宣傳
D. 子女或親屬告知
E. 朋友介紹
F. 其他
14.?如果有陪診服務(wù)可供選擇，您是否愿意使用:
A. 非常愿意
B. 比較愿意
C. 不確定
D. 不太愿意
15. 您愿意使用陪診服務(wù)的主要原因有哪些（可多選）:
A. 自己行動不便，需要有人協(xié)助
B. 子女或親屬工作忙，無人陪伴就醫(yī)
C. 希望得到更專業(yè)的就醫(yī)指導(dǎo)和幫助
D. 可以節(jié)省就醫(yī)時間和精力
E. 能緩解就醫(yī)時的緊張和不安情緒
F. 其他
16. 您不愿意使用陪診服務(wù)的主要原因有哪些（可多選）:
A. 自己可以獨立就醫(yī)，不需要陪診
B. 擔(dān)心現(xiàn)在陪診服務(wù)不規(guī)范，陪診人員不可靠，服務(wù)質(zhì)量差
C. 費用過高，難以承受
D. 不習(xí)慣有陌生人陪伴就醫(yī)
E. 其他
17.?假如您使用陪診服務(wù)，您更希望陪診人員是哪類人群?
A. 醫(yī)生護士等專業(yè)人員
B. 經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生
C. 經(jīng)過培訓(xùn)的兼職學(xué)生
D. 熟悉醫(yī)院的任何人
18. 您希望陪診人員提供哪些服務(wù)?
A.接送服務(wù)
B.提前掛號
C.代問診
D.記錄醫(yī)囑
E.全程陪伴
F.代取檢查結(jié)果
19.?您能接受陪診服務(wù)的價格是多少?
A. 按小時計費，每小時20元以內(nèi)
B. 按次計費，每次120元以內(nèi)
C. 根據(jù)服務(wù)項目計費，總費用不超過160元
D. 根據(jù)不同服務(wù)，價格不統(tǒng)一
20.?您希望陪診服務(wù)的時間安排是怎樣的:
A. 提前預(yù)約，可選擇任意時間段
B. 固定時間段可供選擇，如上午、下午、晚上等
C. 只要有需求，隨時可以提供服務(wù)
D. 其他
21.?您所在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否提供與醫(yī)療相關(guān)的服務(wù)或幫助（如社區(qū)醫(yī)療站、健康講座、就醫(yī)接送等）:
A. 是，且經(jīng)常參加
B. 是，但很少參加
C. 否，不清楚
D. 否，社區(qū)沒有這類服務(wù)
22.?您對使用手機預(yù)約陪診服務(wù)等線上方式的接受程度如何:
A. 非常接受，操作熟練
B. 比較接受，愿意嘗試學(xué)習(xí)
C. 一般，需要他人協(xié)助操作
D. 不太接受，更喜歡傳統(tǒng)線下方式
E. 完全不接受
23.您的子女或親屬對您使用陪診服務(wù)的態(tài)度是怎樣的:
A. 非常支持
B. 比較支持
C. 中立
D. 不太支持
E. 非常不支持
24.?您認(rèn)為社會對老年人的關(guān)愛程度是否會影響您對陪診服務(wù)的意愿:
A. 會，社會關(guān)愛程度高，更愿意使用
B. 有一定影響，但不是主要因素
C. 影響不大
D. 不會影響
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