腫瘤患兒信息了解表

1、您孩子出生日期

2、您孩子性別:

男女

3、請(qǐng)問(wèn)您和孩子的關(guān)系:

媽媽爸爸祖父母其他（叔叔阿姨保姆等）

4、您是孩子的長(zhǎng)期照護(hù)者嗎（≥3個(gè)月）:

是否

5、請(qǐng)問(wèn)孩子現(xiàn)在居住地位于:

城市農(nóng)村（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）

6、孩子父母的婚姻狀況為:

已婚未婚離異喪偶

婚姻離異，請(qǐng)問(wèn)是在孩子生病前還是生病后:

生病前生病后不適用

7、孩子的母親最高教育程度:

小學(xué)及以下初中高中（包括中專(zhuān)、技校、職高）本科/大專(zhuān)研究生及以上

8、孩子的父親最高教育程度:

小學(xué)及以下初中高中（包括中專(zhuān)、技校、職高）本科/大專(zhuān)研究生及以上

9、您的家庭年收入是多少:

＜5萬(wàn)5-10萬(wàn)10-20萬(wàn)20-50萬(wàn)＞50萬(wàn)

10、除了孩子父母，是否還有其他人一起幫你們照護(hù)孩子?

是否

11、孩子的醫(yī)療費(fèi)用是否有保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)（比如城鎮(zhèn)、新農(nóng)合和商業(yè)保險(xiǎn)等）?

是否

12、請(qǐng)問(wèn)您孩子生病以來(lái)從哪些途徑獲得額外救助?

慈善基金救助平臺(tái)眾籌借貸其他以上均無(wú)

13、目前您孩子已經(jīng)歷的治療有:

手術(shù)化療放療其他以上均無(wú)

14、目前您孩子處于哪個(gè)治療階段:

手術(shù)化療放療康復(fù)其他

這次化療是第幾次

化療藥物有哪些?

依托泊苷卡鉑順鉑長(zhǎng)春新堿甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺替尼泊苷其他

化療期間有發(fā)生惡心嘔吐嗎?

有無(wú)

每天惡心嘔吐幾次？

1-2次3-5次＞5次

惡心嘔吐到什么程度？

因?yàn)閲I吐次數(shù)多而輸液因?yàn)閲I吐次數(shù)多影響出院因?yàn)榫蛹移陂g嘔吐次數(shù)多入院

15、截止目前為止，孩子因患病治療而花費(fèi)金額大概有多少（指報(bào)銷(xiāo)以后實(shí)際自費(fèi)支出部分）:

＜5萬(wàn)5-10萬(wàn)10-20萬(wàn)20-50萬(wàn)>50萬(wàn)

16、除了醫(yī)療費(fèi)用外，其余照護(hù)費(fèi)用最多部分是:

住宿吃飯交通其他

17、除醫(yī)療費(fèi)用外，其他照護(hù)費(fèi)用占年收入的比例大概是:

10-30%30-50%50-80%>80%。

18、是否因?yàn)榛純壕驮\需要而租過(guò)房:

是否

19、是否因?yàn)榛純褐委熜枰赓?gòu)藥物:

是否

20、如果有外購(gòu)藥物，請(qǐng)問(wèn)治療期間大概已經(jīng)花費(fèi)多少金額

21、孩子生病后父母有無(wú)因?yàn)檎兆o(hù)需要而失去工作?

有無(wú)

22、您認(rèn)為目前孩子的治療方案是父母共同選擇的嗎?

是否

23、您的孩子治療期間主要陪護(hù)者有:

媽媽爸爸祖父母其他（叔叔阿姨保姆等）

24、請(qǐng)問(wèn)您孩子的病理診斷是什么?.

25、請(qǐng)問(wèn)您希望就診醫(yī)院可以給予哪些幫助?

有（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)建議，你的建議很重要，越詳細(xì)越好）無(wú)

26、請(qǐng)問(wèn)您孩子是獨(dú)生子女嗎？

是否

如果孩子不是獨(dú)生子女，請(qǐng)問(wèn)健康的孩子年齡:

如果孩子不是獨(dú)生子女，請(qǐng)問(wèn)目前健康的孩子主要照護(hù)者是:

媽媽爸爸祖父母其他（叔叔阿姨保姆等）

27、您認(rèn)為在孩子外出治療期間，對(duì)于健康孩子的主要影響有哪些:

心理支持生活照護(hù)學(xué)習(xí)影響家校聯(lián)系其他

28、您希望學(xué)校給予哪些支持

有:（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)你的建議，你的建議很重要，越詳細(xì)越好）無(wú)。

31、PedsQL 、照護(hù)負(fù)擔(dān)ZBI、獲得感

32、代替患兒答:EQ-5D-Y-3L;PedsQL-Cancer（根據(jù)患兒年齡匹配相應(yīng)量表）

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