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腹膜透析患者基線資料調(diào)查問卷

一、基本信息

1. 患者姓名

2. 性別

男女

3. 年齡分段

18-29歲30-44歲45-59歲60-74歲》75歲

4. 原發(fā)病

慢性腎病相關(guān)疾病，如糖尿病腎病，高血壓腎病，腎小球腎炎，多囊腎免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病，如狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎，IgA腎病感染性疾病，如慢性腎盂腎炎，病毒性肝炎相關(guān)腎病遺傳性或代謝性疾病，如阿米洛，腎發(fā)育不全或畸形藥物或毒物相關(guān)疾病，如長期使用對腎臟有毒性的藥物，毒物中毒引起的腎損傷其他，如痛風(fēng)性腎病，血管炎，梗阻性腎病

腹膜轉(zhuǎn)運類型：

每日透析袋數(shù)： _____袋/日

7. 透析治療階段

＜1年（初期階段）1-3年（穩(wěn)定階段）3-5年（中長期階段）＞5年（長期透析階段）

二、社會及居住信息

8. 婚姻狀況

未婚已婚離異喪偶

9. 學(xué)歷

小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科及以上

10.

居住情況：

獨居與伴侶同住與子女同住與父母同住家人一起

11.

主要照顧者：

本人伴侶子女父母其他

12. 醫(yī)保類型

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保無醫(yī)保其他：

13.

您每月的醫(yī)療費用：

＜10001000-15001501-2000＞2000

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