社會支持現(xiàn)狀調(diào)查

1. 性別

男女

2. 年齡

18～3940～6465以上

3. 婚姻情況

已婚未婚

4. 文化程度

小學(xué)初中高中大學(xué)研究生以上

5. 就業(yè)情況

學(xué)生在崗失業(yè)退休

6. 照顧者

父母配偶子女親戚

7. ESSEN卒中風(fēng)險評分

低分險高分險極高分險

8. 收入水平

3000以下3000～50005000以上

9. 康復(fù)時間

3周以內(nèi)3周以上

10. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？（只選一項）

一個也沒有1～2個3～5個6個或6個以上

11. 近一年來您（只選一項）

遠(yuǎn)離家人，且獨居一室住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起和同學(xué)、同事或朋友住在一起和家人住在一起

12. 您與鄰居（只選一項）

相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交遇到困難可能稍微關(guān)心有些鄰居都很關(guān)心您大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您

13. 您與同事（只選一項）

相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交遇到困難可能稍微關(guān)心有些同事很關(guān)心您大多數(shù)同事都很關(guān)心您

14. 從家庭成員得到的支持和照顧（在無、極少、一般、全力支持四個選項中，選擇合適選項并填空）

夫妻（戀人）父母兒女兄弟姐妹其他成員

15. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有（沒有選無任何來源，有可選多項）

無任何來源配偶其他家人親戚朋友同事工作單位黨團(tuán)工會等官方或半官方組織宗教、社會團(tuán)體等非官方組織其它

16. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有

無任何來源配偶其他家人親戚朋友同事工作單位黨團(tuán)工會等官方或半官方組織宗教、社會團(tuán)體等非官方組織其它

17. 您遇到煩惱時的傾訴方式

從不向任何人傾訴只向關(guān)系極為密切的1-2個人訴述如果朋友主動詢問您會說出來主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解

18. 您遇到煩惱時的求助方式

只靠自己，不接受別人幫助很少請求別人幫助有時請求別人幫助有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援

19. 對于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您

從不參加偶爾參加經(jīng)常參加主動參加并積極活動

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