晨丹詩歌同化誦讀大學(xué)生寒假返家鄉(xiāng)社會(huì)實(shí)踐報(bào)名表

請如實(shí)填寫以下報(bào)名表。

1. 姓名
2. 學(xué)校
3. 年級、專業(yè)（例：22法學(xué)）
4. 手機(jī)號碼
5. 性別
6. 身份證號
（用于買保險(xiǎn)）
7. 家庭地址（或寒假返家鄉(xiāng)地址；務(wù)必準(zhǔn)確、詳細(xì)，用于聯(lián)系活動(dòng)地點(diǎn)或了解實(shí)踐情況）：
?。篲_______________
市：_________________ 
區(qū)/縣：__________________
街道/鄉(xiāng)/鎮(zhèn)：________________ 
社區(qū)/村：________________
8. 自己是否能聯(lián)系到社會(huì)實(shí)踐地？（推薦聯(lián)系就讀中小學(xué)母校、社區(qū)、養(yǎng)老院等可以集體讀書的場所）
9. 離校時(shí)間：
10. 返校時(shí)間：
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