一般情況資料
1. 您的年齡段：
60～79
80以上
2. 您的性別：
男
女
3. 文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中或中專
大學(xué)以上
4. 婚姻狀況
離異
已婚但老伴健在
已婚但喪偶
5. 職業(yè)
公務(wù)員
個體
工人
農(nóng)民
其他
6. 個人月收入
＜1000
1000～3000
3001～5000
＞5000
7. 居住地
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
8. 醫(yī)保類型
居民醫(yī)保
職工醫(yī)保
9. 糖尿病病程
≤5年
6～10年
11～15年
≥15年
10. 糖尿病并發(fā)癥
無
1種
2種及以上
11. 接受糖尿病健康教育（次）
0
1～3
4～6
＞6
12. 在過去7天中，您有多少天，按照健康的飲食來進食？
0
1
2
3
4
5
6
7
13. 近一個月您平均每周有多少天按糖尿病飲食要求合理安排飲食？
0
1
2
3
4
5
6
7
14. 在過去7天，您有多少天，一天所吃的水果加起來5份或超過5份？
0
1
2
3
4
5
6
7
15. 在過去7天，您有多少天沒有吃過油脂多的食物？（如油炸食物、肥肉、雞皮等）
0
1
2
3
4
5
6
7
16. 在過去7天，您有多少天，做30分鐘以上的活動？（指身體持續(xù)活動超過30分鐘，包括走路和做家務(wù)）
0
1
2
3
4
5
6
7
17. 在過去7天中，除了工作及家務(wù)之外，您有多少天有另外撥時間做運動？（如 慢跑、爬山、太極拳等）
0
1
2
3
4
5
6
7
18. 在過去7天中，您有多少天，在家自己（或家人幫忙）測量血糖？
0
1
2
3
4
5
6
7
19. 在過去7天中，您有多少天，依照醫(yī)生指示的血糖測量標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)（如一天兩次）在家按時自己（或家人幫忙）測血糖
0
1
2
3
4
5
6
7
20. 在過去7天中，您有多少天，檢查您的雙腳（包括腳趾、腳板與腳底）
0
1
2
3
4
5
6
7
21. 在過去7天中，您有多少天，在穿鞋之前有先檢查鞋內(nèi)的情況（如鞋內(nèi)有無小石頭，是否平整、有無破損或潮濕等）
0
1
2
3
4
5
6
7
22. 在過去7天中，您有多少天，有按照醫(yī)生指導(dǎo)定時定量服用降血糖的藥
0
1
2
3
4
5
6
7
23. 在過去7天中，您有多少天，有按照醫(yī)生指導(dǎo)定時定量注射胰島素
0
1
2
3
4
5
6
7
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