門診2、3級(jí)糖尿病足患者的焦慮狀況調(diào)查分析【復(fù)制】

尊敬的患者:您好!
特別感謝您能于百忙之中抽出時(shí)間填寫此份調(diào)查問(wèn)卷。本問(wèn)卷是一份調(diào)查問(wèn)卷，以了解您的基本情況。本調(diào)查問(wèn)卷僅為科學(xué)研究所用，您填寫的所有內(nèi)容我們都將嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心回答(采用匿名方式進(jìn)行填寫)以下全部為單項(xiàng)選擇題，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一部分的說(shuō)明和條目，然后選擇符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)，您回答的真實(shí)性對(duì)于我的研究十分重要!感謝您的支持與合作!


一般資料調(diào)查表

1.您的年齡范圍是

2.您的婚姻狀況是：

3.您是否是獨(dú)居

4.您的文化程度為：

5.醫(yī)療費(fèi)用支付方式：

6.家庭人均月收入 

7.您是否有糖尿病家族史

8.您確診為糖尿病足的時(shí)間
9.您是第 ____復(fù)發(fā)糖尿病足
10.您是否截過(guò)肢
11.您最近3個(gè)月的糖化血紅蛋白
12.您的BMI(BMI=體重（kg）/身高的平方（㎡）)為
13.您是否有糖尿病腎病
14.您是否有糖尿病視網(wǎng)膜病變
15.您是否有高血壓
16.您是否有冠心病
請(qǐng)根據(jù)自身近期一周的情況，選擇一個(gè)答案來(lái)表示你最恰當(dāng)?shù)母惺堋?/span>
1沒(méi)有或很少時(shí)間
2小部分時(shí)間
3相當(dāng)多的時(shí)間
4絕大部分或全部時(shí)間
焦慮自評(píng)量表（SAS）
1.我覺(jué)得比平常容易緊張和著急
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2.我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕

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3.我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐
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4.我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋

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5.我覺(jué)得一切都很好,也不會(huì)發(fā)生什么不幸

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6.我手腳發(fā)抖打顫
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7.我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱
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8.我感覺(jué)容易衰弱和疲乏

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9.我覺(jué)得心平氣和,并且容易安靜坐著

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10.我覺(jué)得心跳很快

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11.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
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12.我有暈倒發(fā)作或覺(jué)得要暈倒似的

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13.我呼氣吸氣都感到很容易

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14.我手腳麻木和刺痛

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15.我因胃痛和消化不良而苦惱

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16.我常常要小便

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17.我的手常常是干燥溫暖的

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18.我臉紅發(fā)熱

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19.我容易入睡并且一夜睡得很好

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20.我做惡夢(mèng)

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