中山市小欖人民醫(yī)院慢阻肺高危人群篩查問卷

1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的聯(lián)系電話：
4. 您的家庭住址（填寫現(xiàn)住址）：
5. 您的年齡        歲？
6. 您的年齡范圍？（40歲以下自動跳過此題）
7. 您吸煙總量（包、年）=每天吸煙      包×吸煙     年
8. 您的體重指數(shù)(kg/m2) =體重         公斤/身高2         米2
9. 沒感冒時您是否常有咳嗽？
10. 您平時是否感覺有氣促？
11. 您目前使用煤爐或柴草烹飪或取暖嗎？
12. 您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患哮喘、慢支炎、肺氣腫或慢阻肺？
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