7-14歲抽動(dòng)小兒體質(zhì)調(diào)查問卷
您好，為更好地了解小兒患病前的體質(zhì)類型，提供具有針對(duì)性的健康指導(dǎo)，我們特開展本次問卷調(diào)查，請(qǐng)您根據(jù)小兒發(fā)病前一年的體驗(yàn)和感受做真實(shí)回答，謝謝！
1. 您孩子的姓名：
2. 您孩子的性別：
男
女
3. 您孩子的出生年月
4. 您孩子首次出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀的時(shí)間
5. 就診時(shí)間
6. 您的電話號(hào)碼
7. 您的孩子發(fā)病前一年內(nèi)是否經(jīng)常喝碳酸飲料？
是
偶爾
幾乎不
8. 您的孩子發(fā)病前一年，每天看電子產(chǎn)品（手機(jī)，電視等）的時(shí)間
不到30分鐘
30-60分鐘
1-3小時(shí)
大于3小時(shí)
9. 您的孩子每天的活動(dòng)（身體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)玩耍）時(shí)間是？
不足1小時(shí)
超過1小時(shí)
10. 您的孩子有無(wú)過敏的食物和藥物？具體是什么
11. 您的孩子是否做過過敏源檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果對(duì)哪些東西過敏呢？
沒做過
做過，過敏的東西為
12. 您的孩子有無(wú)以下病史？
過敏性鼻炎
過敏性結(jié)膜炎
蕁麻疹
濕疹
哮喘
高熱驚厥
反復(fù)呼吸道感染
多動(dòng)癥
以上皆無(wú)
13. 您的孩子是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)？
順產(chǎn)
剖腹產(chǎn)
14. 您的孩子是足月生嗎？
足月
早產(chǎn)
15. 母親孕期是否有以下情況
孕期飲酒
孕期吸煙或吸二手煙
孕期前3個(gè)月感冒
孕期前3個(gè)月口服藥物
重度妊娠反應(yīng)
難產(chǎn)
以上皆無(wú)
16. 您的家人是否有其他人患抽動(dòng)障礙/神經(jīng)精神性疾??？
是
否
17. 平時(shí)對(duì)您的孩子是否溺愛或管教嚴(yán)厲，如斥責(zé)、打罵等
溺愛
管教嚴(yán)厲
無(wú)
18.
我容易累，精神頭不足。
*
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
19. 我的面色偏黃、沒有其他同學(xué)紅潤(rùn)。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
20. 我的肌肉偏軟，沒有其他同學(xué)結(jié)實(shí)。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
21. 我比班上的同學(xué)容易感冒。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
22. 我喜歡安靜，受不了很吵鬧的環(huán)境。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
23. 我說話聲音小。
*
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
24. 上體育課或是課外活動(dòng)時(shí)我都比別人容易出汗。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
25. 我的手腳發(fā)涼。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
26. 我的肚子、后背和膝蓋怕冷。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
27. 我容易怕冷，衣服穿得比較多。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
28. 我比別人怕冷（夏天怕吹空調(diào)，冬天怕外出）。
*
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
29. 我吃（喝）涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃（喝）涼東西。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
30. 我受涼或吃（喝）涼的東西后，容易拉肚子。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
31. 我感到手腳心發(fā)熱。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
32. 我感到身體、臉上發(fā)熱。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
33. 我的皮膚或嘴唇干。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
34. 我比別的同學(xué)更容易興奮。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
35. 我感到口干、總想喝水。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
36. 我感到胸悶或肚子脹。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
37. 我比大部分同學(xué)胖。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
38. 我比大部分同學(xué)的肚子大。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
39. 我白天容易犯困。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
40. 我嘴里有粘粘的感覺。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
41. 我平時(shí)痰多。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
42. 我睡覺時(shí)會(huì)打呼嚕。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
43. 我眼睛紅紅的、容易生眼屎。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
44. 我身上或臉上容易長(zhǎng)包。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
45. 我感到口苦或總有口臭。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
46. 我經(jīng)常在睡夢(mèng)中驚醒、或經(jīng)常做惡夢(mèng)。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
47. 我小便時(shí)有熱熱的感覺、小便有氣味。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
48. 我身上有青紫瘀斑。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
49. 我身上有疼痛的地方（如肚子痛、頭痛、腿疼等）。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
50. 我的脖子、咯吱窩和大腿根的皮膚偏暗。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
51. 我容易有黑眼圈。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
52. 我會(huì)忘事，如忘帶作業(yè)、鑰匙或忘記完成作業(yè)等。
*
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
53. 我的嘴唇顏色偏暗。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
54. 我感到不高興。
*
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
55. 遇到事情或每次考試前我都會(huì)很緊張。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
56. 遇到挫折或考試沒考好的話，我會(huì)很不高興，甚至難過。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
57. 我容易感到害怕、很膽小。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
58. 我很在意老師、同學(xué)和家長(zhǎng)對(duì)我的看法。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
59. 遇到困難我總是想哭。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
60. 我總是擔(dān)心很多事。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
61. 我沒有感冒時(shí)也會(huì)打噴嚏。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
62. 我沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻子不通氣、流鼻涕。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
63. 我在季節(jié)變化、溫度變化或聞到異味時(shí)會(huì)咳嗽氣喘。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
64. 我容易過敏（對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或季節(jié)交替、氣候變化時(shí)）。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
65. 我的身上容易癢、起蕁麻疹。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
66. 我的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
67. 我每天都很有精神。
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
68. 我會(huì)睡不著，或者睡著后總是會(huì)醒。
*
沒有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
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