馮村中學(xué)2025年結(jié)核病篩查問卷調(diào)查(學(xué)生)
尊敬的家長:您好!為了解您和孩子的身體健康狀況,根據(jù)國家衛(wèi)生健康委和教育部聯(lián)合下發(fā)的《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017 版)》等相關(guān)文件要求,學(xué)校需要對學(xué)生進(jìn)行結(jié)核病密切接觸史和癥狀調(diào)查,為確保大家身體健康,請您如實(shí)填寫不要隱瞞,感謝您的支持與配合!
一、學(xué)生信息
1、學(xué)生姓名:
2、學(xué)生性別:
男
女
3、所在班級
七(1)班
七(2)班
七(3)班
七(4)班
七(5)班
七(6)班
七(7)班
二、既往史和接觸史
1、您孩子既往有無結(jié)核病史:
①有
②無
2、您孩子是否有肺結(jié)核患者密切接觸史(主要是家庭成員是否有結(jié)核病人)?
①有
②無
三、肺結(jié)核可疑癥狀
最近一個(gè)月內(nèi),您孩子是否有以下癥狀?
1、是否有咳嗽、咳痰≥2周
①有
②無
2、是否有咳血或痰中帶血
①有
②無
3、是否有咳嗽、咳痰<2周
①有
②無
4、是否有胸悶、胸痛
①有
②無
5、是否有低熱
①有
②無
6、是否有盜汗(入睡后異常出汗,醒后停止)
①有
②無
7、是否有乏力、食欲減退、體重減輕
①有
②無
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