心理咨詢預(yù)約登記表

此表是為了初步了解您對(duì)心理咨詢的需求和期待，資料將作保密處理，請(qǐng)放心填寫。
1、姓名：
2、性別
3、出生年月
4、籍貫：
5、學(xué)歷：
6、婚戀狀況：
7、聯(lián)系方式：
8、緊急聯(lián)系人/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式：
9、現(xiàn)住址：
10、預(yù)約時(shí)間段（請(qǐng)選擇每周可以固定咨詢的時(shí)間段，選得越多越好，可以與咨詢師更快地匹配時(shí)間）
  • 周一
  • 周二
  • 周三
  • 周四
  • 周五
  • 周六
9:00-9:50
10:00-10:50
12:00-12:50
13:00-13:50
14:00-14:50
15:00-15:50
19:00-19:50
20:00-20:50
21:00-21:50
11、是否首次預(yù)約？
12、預(yù)約咨詢形式：
13、心理困擾：(請(qǐng)大致概述您的心理困擾)
14、困擾持續(xù)時(shí)間（比如大約幾天、幾周、幾個(gè)月或者是幾年）
15、困擾的影響：(對(duì)生活、工作、學(xué)習(xí)、身體和情緒狀態(tài)的影響)
16、是否有自傷/自殺/傷害他人的想法或經(jīng)歷
17、是否有診斷經(jīng)歷
18、咨詢期待：(期待咨詢?cè)谀男┓矫鎺偷侥?
19、您希望咨詢師的特點(diǎn)：（如語(yǔ)言要求、咨詢風(fēng)格等）
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