“一起烘焙·暖心成長(zhǎng)”-- 特需家庭烘焙體驗(yàn)公益活動(dòng)報(bào)名表

       尊敬的參與者， 感謝您對(duì)“一起烘焙·暖心成長(zhǎng)”活動(dòng)的興趣！ 為了確保活動(dòng)的順利進(jìn)行，我們需要您提供以下信息。我們承諾保護(hù)您和親友的個(gè)人隱私，并僅將這些信息用于活動(dòng)組織和緊急情況聯(lián)系。


說(shuō)明：本問(wèn)卷中“特需”一詞用于指向因孤獨(dú)癥、唐氏綜合征等心智障礙而有特殊需求的個(gè)體或家庭。這些個(gè)體和家庭可能需要額外的支持、適應(yīng)性環(huán)境或特殊服務(wù)來(lái)參與日?；顒?dòng)和社區(qū)生活，故稱(chēng)為“特需”群體。 本活動(dòng)的服務(wù)對(duì)象是有特殊需求的青少年及其家庭。

特需青少年姓名:
特需青少年年齡:
特需青少年性別：
特需青少年是否被診斷為孤獨(dú)癥或其他心智障礙（請(qǐng)勾選）:
特需青少年參加本活動(dòng)要求至少一名親友全程陪同，共同參與烘焙體驗(yàn)活動(dòng)。如果無(wú)法安排陪同，需要說(shuō)明情況，我們將聯(lián)系您進(jìn)一步溝通確定。
陪同人數(shù)
請(qǐng)?zhí)峁┮晃慌阃俗鳛槁?lián)系人提供相關(guān)信息
聯(lián)系人姓名
與特需青少年的關(guān)系
聯(lián)系電話(huà):
微信號(hào):
家庭住址:
參與者（包括陪同親友）是否有食品過(guò)敏情況（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）請(qǐng)注意：本活動(dòng)期間將接觸綜合果仁，果干，黃油，淡奶油，砂糖，蜂蜜，糯米船殼等烘焙食品。
我了解活動(dòng)期間會(huì)涉及食品制作和試吃環(huán)節(jié)，需要使用電熱鍋，烤箱等高溫烘焙工具。我同意在活動(dòng)過(guò)程中我需要協(xié)助監(jiān)督保護(hù)特需青少年的安全健康。若因個(gè)人原因在活動(dòng)期間出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，燙傷等安全健康問(wèn)題，組織方不承擔(dān)責(zé)任。以上信息我會(huì)同步給參與本活動(dòng)的同行人。
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