3-6歲抽動(dòng)小兒體質(zhì)調(diào)查問(wèn)卷
您好，為更好地了解小兒患病前的體質(zhì)類型，提供具有針對(duì)性的健康指導(dǎo)，我們特開展本次問(wèn)卷調(diào)查，請(qǐng)您根據(jù)小兒發(fā)病前一年的體驗(yàn)和感受做真實(shí)回答，謝謝！
1. 您孩子的姓名：
2. 您孩子的性別：
男
女
3. 您孩子的出生年月
4. 您孩子首次出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀的時(shí)間
5. 就診時(shí)間
6. 您的電話號(hào)碼
7. 您的孩子發(fā)病前一年內(nèi)是否經(jīng)常喝碳酸飲料？
是
偶爾
幾乎不
8. 您的孩子發(fā)病前一年，每天看電子產(chǎn)品（手機(jī)，電視等）的時(shí)間
不到30分鐘
30-60分鐘
1-3小時(shí)
大于3小時(shí)
9. 您的孩子每天的活動(dòng)（身體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)玩耍）時(shí)間是？
不足3小時(shí)
超過(guò)3小時(shí)
10. 您的孩子有無(wú)過(guò)敏的食物和藥物？具體是什么
11. 您的孩子是否做過(guò)過(guò)敏源檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果對(duì)哪些東西過(guò)敏呢？
沒(méi)做過(guò)
做過(guò)，過(guò)敏的東西為
12. 您的孩子有無(wú)以下病史？
過(guò)敏性鼻炎
過(guò)敏性結(jié)膜炎
蕁麻疹
濕疹
哮喘
高熱驚厥
反復(fù)呼吸道感染
多動(dòng)癥
以上皆無(wú)
13. 您的孩子是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)？
順產(chǎn)
剖腹產(chǎn)
14. 您的孩子是足月生嗎？
足月
早產(chǎn)
15. 母親孕期是否有以下情況
孕期飲酒
孕期吸煙或吸二手煙
孕期前3個(gè)月感冒
孕期前3個(gè)月口服藥物
重度妊娠反應(yīng)
難產(chǎn)
以上皆無(wú)
16. 您的家人是否有其他人患抽動(dòng)障礙/神經(jīng)精神性疾?。?/legend>
是
否
17. 平時(shí)對(duì)您的孩子是否溺愛(ài)或管教嚴(yán)厲，如斥責(zé)、打罵等
溺愛(ài)
管教嚴(yán)厲
無(wú)
18. 您的孩子總是精力充沛嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
19. 您的孩子換季容易生病嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
20. 您的孩子平常入睡困難和/或睡中易醒嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
21. 您的孩子容易沒(méi)精神嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
22. 您的孩子總是對(duì)進(jìn)食沒(méi)有興趣嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
23. 您的孩子面色偏黃沒(méi)有光澤嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
24. 您的孩子肌肉松軟，不夠結(jié)實(shí)嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
25. 您的孩子容易患感冒嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
26. 您的孩子總是很膽小嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
27. 您的孩子稍微活動(dòng)就容易出汗嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
28. 您的孩子總是手腳不溫嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
29. 您的孩子舌苔厚嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
30. 您的孩子經(jīng)常怕冷或怕吃（喝）涼的東西嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
31. 您的孩子容易受涼后腹瀉嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
32. 您的孩子喜歡喝熱飲嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
33. 您的孩子皮膚和嘴唇容易干嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
34. 你的孩子經(jīng)常大便干或成球狀嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
35. 您的孩子性格急躁，愛(ài)發(fā)脾氣嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
36. 您的孩子吃偏干的食物容易噎著或不舒服嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
37. 您的孩子容易多動(dòng)不安嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
38. 您的孩子睡覺(jué)時(shí)容易出汗嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
39. 您的孩子容易倦怠，不喜歡運(yùn)動(dòng)嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
40. 您的孩子肚子松松胖胖的嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
41. 您的孩子喜歡吃甜的或者油膩的東西嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
42. 您的孩子大便不成形嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
43. 您的孩子經(jīng)常喉嚨里有痰嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
44. 您的孩子容易眼睛發(fā)紅或生眼屎?jiǎn)幔?/legend>
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
45. 您的孩子經(jīng)常小便黃嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
46. 您的孩子總有口氣嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
47. 您的孩子經(jīng)常有肛周濕疹或紅癢嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
48. 您的孩子口唇偏紅嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
49. 您的孩子指（趾）甲紫黯嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
50. 您的孩子唇、舌有瘀點(diǎn)嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
51. 您的孩子磕碰后容易出現(xiàn)青紫瘀斑，或出現(xiàn)后消退比較慢嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
52. 您的孩子身上的皮膚或頸部、腋窩或大腿根部的皮膚偏黑嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
53. 您的孩子性格開朗嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
54. 您的孩子容易害怕或易受驚嚇嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
55. 您的孩子遇到困難總愛(ài)哭嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
56. 您的孩子敏感多慮、過(guò)于在意別人的態(tài)度嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
57. 您的孩子鼻根部（兩眉毛中間）發(fā)青嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
58. 您的孩子容易情緒過(guò)于激動(dòng)或緊張嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
59. 您的孩子晨起或受涼后經(jīng)常打噴嚏嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
60. 您的孩子不生病時(shí)也經(jīng)常鼻塞、流鼻涕嗎？（超過(guò)2周）
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
61. 您的孩子容易過(guò)敏（對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí)）嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
62. 您的孩子經(jīng)常起皮疹嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
63. 您的孩子經(jīng)常揉鼻子或抓撓皮膚嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
64. 您的孩子容易有黑眼圈嗎？
沒(méi)有（根本不）
很少（有一點(diǎn)）
有時(shí)（有些）
經(jīng)常（相當(dāng)）
總是（非常）
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