焦慮情緒調(diào)查問卷

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醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）
指導(dǎo)語:情緒在大多數(shù)疾病中起著重要作用，如果醫(yī)生了解您的情緒變化，他們就能給您更多的幫助。請您閱讀以下各個項目，選擇其中最符合您上個月以來的情緒評分。對這些問題的回答不要做過多的考慮，立即作出的回答會比考慮后再回答更切合實際。
1. 我感到緊張（或痛苦）。
2. 我對以往感興趣的事情還是有興趣。
3.我感到有點害怕，好像預(yù)感到有什么可怕事情要發(fā)生。
4.我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面
5. 我的心中充滿煩惱。
6. 我感到愉快
7.我能夠安閑而輕松地坐著。
8.我對自己的儀容（打扮自己）失去興趣。
9.我有點坐立不安，好像感到非要活動不可。
10．我對一切都是樂觀地向前看。
11.我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感
12.我好像感到情緒在漸漸低落。
13.我感到有點害怕，好像某個內(nèi)臟器官變壞了。
14. 我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目。
總體幸福感量表
根據(jù)過去一個月您的情況，對下面每個闡述，選出最符合你的一項，請一定按照自己的真實情況作答，不要多選或者漏選，所有的答案沒有對錯之分，真實的回答即可。
*1. 你的總體感覺怎樣（在過去的一個月里）?
2. 你是否為自己的神經(jīng)質(zhì)或“神經(jīng)病”感到煩惱（在過去的一個月里）?
*3.你是否一直牢牢地控制著自己的行為、思維、情感或感覺（在過去的一個月里）?
4. 你是否由于悲哀/失去信心、失望或有許多麻煩而懷疑還有任何事情值得去做（在過去的一個月里）?
5.你是否正在受到或曾經(jīng)受到任何約束、刺激或壓力（在過去的一個月里）?
*6.你的生活是否幸福、滿足或愉快（在過去的一個月里）?
7. 你是否有理由懷疑自己曾經(jīng)失去理智、或?qū)π袨?、談話、思維或記憶失去控制（在過去的一個月里）?
8. 你是否感到焦慮/擔(dān)心或不安（在過去的一個月里）?
*9.你睡醒之后是否感到頭腦清晰和精力充沛（在過去的一個月里）?
10. 你是否因為疾病、身體的不適、疼痛或?qū)疾〉目謶侄鵁溃ㄔ谶^去的一個月里）?
*11. 你每天的生活中是否充滿了讓你感興趣的事情（在過去的一個月里）?
12. 你是否感到沮喪和憂郁（在過去的一個月里）?
*13. 你是否情緒穩(wěn)定并能把握住自己（在過去的一個月）?
14. 你是否感到疲勞、過累、無力或精疲力竭（在過去的一個月）?
注意：以下15-18題從0到10代表程度，勾選數(shù)字即可
15. 你對自己的健康關(guān)心或擔(dān)憂的程度如何（在過去的一個月里）?
*16.你感到放松或緊張的程度如何（在過去的一個月里）?
17. 你感覺自己的精力、精神和活力如何（在過去的一個月里）?
18. 你憂郁或快樂的程度如何（在過去的一個月里）？
匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)
指導(dǎo)語:下面一些問題是關(guān)于您最近1個月的睡眠情況，請選擇或填寫最符合您近1個月實際情況的答案，回答下列問題。
1. 近1個月，晚上上床通常是_時_分（24小時制，如23時30分）
2.近1個月，從上床到入睡通常需要___分鐘。
3.近1個月，通常早上__時__分起床(24小時時間制)。
4.近1個月，每夜通常實際睡眠___小時(不等于臥床時間)。
對下列問題請選擇1個最適合您的答案。
5. 近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：
a. 入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或熟聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做惡夢
i.疼痛不適
J.其它影響睡眠的事情
6.近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量:
7.近1個月，您用藥物催眠的情況:
8.近1個月，您常感到困倦嗎:
9.近1個月，您做事情的精力不足嗎?
自殺意念量表中國版SSI-CV
下述項目是一些有關(guān)您對生命和死亡想法的問題，每個問題既問最近一周您是如何感覺的，又問既往您最消沉最憂郁或自殺傾向最嚴重的時候是如何感覺的。每個問題的答案各有不同，請您看清題目和備選答案，然后根據(jù)您的情況選擇最合適的答案。
1. 您希望活下去的程度如何？
  • 中等到強烈
  • 弱
  • 沒有活著的欲望
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
2. 您希望死去的程度如何？
  • 沒有死去的欲望
  • 弱
  • 中等到強烈
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
3. 您要活下去的理由勝過您要死去的理由嗎？
  • 要活下去勝過要死去
  • 二者相當(dāng)
  • 要死去勝過要活下去
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
4. 您主動嘗試自殺的愿望程度如何？
  • 沒有
  • 弱
  • 中等到強烈
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
5. 您希望外力結(jié)束自己的生命，即有“被動自殺愿望”的程度如何?（如:希望一直睡下去不再醒來，意外死去等）
  • 沒有
  • 弱
  • 中等到強烈
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
如果上面第4項活第5項的答案為“弱”或“中等到強烈”，不論針對的是“最近一周”還是“最消沉、最憂郁的時候”，繼續(xù)做下面的問題。
6. 您的這種自殺想法持續(xù)存在多長時間?
  • 短暫、一閃即逝
  • 較長時間
  • 持續(xù)或幾乎是持續(xù)的
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
7. 您的這種自殺想法出現(xiàn)的頻度如何？
  • 極少、偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)?；虺掷m(xù)
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
8. 您對自殺持什么態(tài)度
  • 排斥
  • 矛盾或無所謂
  • 接受
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
9. 您覺得自己控制自殺的想法，不把它變成行動的能力如何？
  • 能控制
  • 不知道能否控制
  • 不能控制
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
10. 如果出現(xiàn)自殺想法，某些顧慮（如顧及家人、死亡不可逆轉(zhuǎn)等）在多大程度上能阻止您自殺?
  • 能阻止自殺
  • 能減少自殺的危險
  • 無顧慮或無影響
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
11. 當(dāng)您想自殺時，主要是為了什么?
  • 控制形式、尋求關(guān)注、報復(fù)
  • 逃避、減輕痛苦、解決問題
  • 前兩種情況均有
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
12. 您想過結(jié)束自己生命的方法了嗎?
  • 沒想過
  • 想過，但沒制出具體細節(jié)
  • 制定出具體細節(jié)或計劃
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
13. 您把自殺想法落實的條件或機會如何?
  • 沒有現(xiàn)成的方法、沒有機會
  • 需要時間或精力準備自殺
  • 有現(xiàn)成的方法和機會或預(yù)計將來有方法和機會
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
14. 您相信自己有能力并且有勇氣去自殺嗎?
  • 沒有勇氣、太軟弱、害怕、沒有能力
  • 不確信自己有無能力、勇氣
  • 確定自己有能力、有勇氣
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
15. 您預(yù)計某一時間您確實會嘗試自殺嗎?
  • 不會
  • 不確定
  • 會
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
16. 為了自殺，您的準備行動完成的怎樣?
  • 沒有準備
  • 部分完成（如，開始收集藥片）
  • 全部完成（如，有藥片、刀片、有子彈的槍）
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
17. 您已著手寫自殺遺言了嗎?
  • 沒有考慮
  • 僅僅考慮、開始但未寫完
  • 寫完
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
18. 您是否因為預(yù)計要結(jié)束自己的生命而抓緊處理一些事情?如買保險或準備遺囑。
  • 沒有
  • 考慮過或做了一些安排
  • 有肯定的計劃或安排完畢
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
19. 您是否讓人知道自己的自殺想法?
  • 坦率主動說出想法
  • 不主動說出
  • 試圖欺騙、隱瞞
最近一周
最消沉、最憂郁的時候
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